作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-4-15
继发性高血压中的顽固性高血压
在顽固性高血压人群中约10%为继发性高血压，常见的病因有：肾实质性疾病；肾脏大小血管病变；盐皮质激素过多（如：原发性醛固酮增多症，“原醛”）；糖皮质激素过多（如：柯兴氏症）；嗜铬细胞瘤等。
1、缩容可治性的顽固性高血压：
肾实质性高血压是最多见的继发性高血压，也是常见的顽固性高血压，早期对抑交感降压药有效，但在肾衰终末期60-90%均有高血压，多为容量性的顽固性高血压。首选利尿剂，当肾功能基本正常即Scr<133mmol/L（<1.5mg/dl）时常对噻嗪类利尿剂有良好降压反应（剂量12.5-100mg/天），当肾功能减退（Cr>177mmol/L，即2mg/dl）及明显蛋白尿时则噻嗪类甚至吲哒帕胺类药疗效不佳，需改用襻利尿剂如：短效呋噻米（速尿），每天最大剂量320mg，量效关系呈平顶状，加大剂量降压疗效不增，不良反应增加，并且需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果。最近长效襻利尿剂tosemide已用于临床。若在利尿剂基础上加用ACEI，CCB或α1受体阻滞剂，中枢α2兴奋剂或硝酸酯类扩血管剂，大多能有效的降压，若仍无效则进行透析、缩容治疗，有效率80-90%。对少数仍然无效者双肾切除也可能有效。对尿蛋白>1g/d的病人平均动脉压必须达92mmHg才能有效地延缓肾损害，而且在相同的MAP水平降低SBP及脉压比降低DBP更重要，因此一般应降血压达125/75mmHg，当尿蛋白<1g/d时应达130/80mmHg，但肾功能严重不全，Scr>354mmol/L左右时由于双侧肾小球率过滤极低，残余肾小球已甚少，其他滤过部分已成为必不可缺少的代偿机制，此时肾对AII的调节依赖性强，当服ACEI阻断RAS。尤其在同服利尿剂缩容使RAS处于激发状态下更易引起滤过率突然降低加重肾衰。对透析治疗中的病人可选用ACEI控制血压，其中双通道排泄的ACEI（如：苯那普利，福辛普利等）及ARB中的替米沙坦主要从胆道排泄较为理想。非双氢吡啶类钙拮抗剂CCB（如：异搏定）及长效双氢吡啶类降压制剂，除降压外还能抗系膜增值，减少自由基形成，改善线粒体钙通道等肾保护作用。但是对短效双氢吡啶类CCB（如：硝苯地平）一般由于强烈扩张入球小动脉、增加球内压，不能用于肾衰病人。β、α1、中枢α2受体阻滞剂等药物都具有血压依赖性肾保护作用。
2、原发性醛固酮增多症（原醛）：
顽固性高血压中约5%为原醛，而原醛中有30%为顽固性高血压[8]。原醛包括肾上腺球状束腺瘤及增生。随着诊断技术提高如：肾上腺静脉取血等方法的开展，越来越多的增生型原醛被诊断，特发性增生与腺瘤之比已日趋上升到约5∶1。在早期为低肾素高容量类型的病理生理改变以后，由于“逸脱”现象许多原醛有正常甚至低血容量而且血压和容量不相关，相反容量与总周围阻力（TPR）之间明显负相关。研究发现血容量高的原醛常伴降压药物的抵抗。Browo等对28例大多血容量增高或正常但TPR均升高的原醛伴顽固性高血压病人，加安体舒通200mg/天及HCT（50-100mg/天）到原来的三种降压药物治疗方案中，结果发现28人血压全部降到正常，血容量明显下降（MAP：138±2→103±9mmHg，血容量：114±3→97±2，P均<0.01）。某些病人（如：合并多囊肾或隐匿性肾炎）在应用较大剂量安体舒通时（320mg/天），Scr由正常范围逐步升高达>200mmol/L，减少剂量Scr降到正常，表明大剂量安体舒通对疑有肾功能轻度减退患者应监测肾功能需慎用。也可用阿米洛利（10-20mg/天）代替安体舒通，不良反应较少，但降压作用较弱。双氢吡啶类CCB如硝苯地平能比较有效地降压，但疗效不及利尿剂，与安替舒通两者合用并无明显协同降压作用。当临床及肾上腺CT均证实为原醛腺瘤后，因此，首选有人主张连续服用利尿剂降压3个月以上，不但纠正低血钾等代谢异常，而且常无需服多种其他类降压药，切除术中输液后不会引起血压升高。由于术后3个月常出现醛固酮异常降低，注意术后高血钾，必要时继续服用速尿80-160mg/天[21]。在特发性增生中某些病例在增大的肾上腺中包含结节状微腺瘤，通过计算两例在ACTH负荷0.25mg iv下测定分侧肾上腺取血（AVS）的Aldo/cortisol之比，当患侧大于对侧5倍时手术证实有微腺瘤（≤6mm）。此种微腺瘤的病人肾上腺CT异常阳性率仅48.2%。当AVS中双侧均Aldo明显升高者考虑为特发性原醛（增生型）[22]。原醛腺瘤切除术后一年有30%、术后5年有47%血压仍较高或稍下降后又上升，仍需长期服降压药，但血压较术前易控制[18]。
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