作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-4-15
原发性高血压病中的顽固性高血压
1、医生及病人的问题：在顽固性高血压中约占70%属医生未能正确指导病人服药，如：剂量不足、药物使用不合理、在病人出现不良反应时不能及时指导调整用药，随访病人不及时等以及某些病人不执行医嘱服药。一项对顽固性高血压病人的研究[5]中发现体力劳动，文化层次较低的人群发生较多，可能与病人对高血压病的危害性认识不足及缺乏基本医药常识有关。“HOT”[6]研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药物，93%高血压病人均能将舒张压控制在<90mmHg，大约仅7%左右的原发性高血压病人属“顽固性”。
2、肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病：随着社会发展，肥胖患病率呈逐步上升趋势。据不完全统计，上海人群肥胖已愈13%左右，欧美高达33%左右，尤其儿童中更明显。肥胖人群中约50%有高血压病。Franminghanm研究60-70%的高血压病人有肥胖，并随年龄增加。血压与体重、腰围相关性成正比上升。一项559例高血压病病人研究发现随体重增加各种降压药物剂量增大，并且在IGT及高胰岛素血症亚组中发现需要与体重指数无关的较高的治疗剂量，提示：肥胖，糖耐量异常和高胰岛素血症，这些与胰岛素抵抗有关的因素均能降低各种降压药物的效果[7、8]。研究已证实对这类病人减肥的降压效果明显优于服各种降压药物，体重减少1kg，血压平均下降1mmHg。不限盐饮食高血压肥胖病人中75%当体重减轻10kg血压达正常。因此对肥胖高血压病人减肥比限盐更重要[9]。但是，最近研究发现服减肥药orlistat（“赛尼可”），sibutramine（“西布曲明”）等虽然体重明显减轻但血压无相应的下降，相反，后者会引起血压轻度上升[10]。因此，高血压病人发现超重应及早采取措施：运动、节食减肥是根本。一般下降10kg的目标比较易达到，再进一步很艰难，因此许多肥胖程度越重患者，对各种方法降压呈抵抗程度也越重。由于肥胖者（BMI >27）88%有胰岛素抵抗，其中有些人有高胰岛素血症，是引起对各种治疗抵抗的原因之一，可能通过钠储留引起周围血管收缩，因此高血压及胰岛素抵抗都可造成肌肉毛细血管素减少，对各种降压药物反应差[5]。在降压药物选择上，有不同的观点，有人认为利尿剂及β受体阻滞剂通过降低细胞内及外液的容量及降低心输出量抑制交感活性，如果选择小剂量对糖脂代谢影响不会很大，但是一些最近的研究还是发现转换酶抑制剂（ACEI，西拉普利）及血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，氯沙坦等）对高血压病人代谢作用尤其是降低糖尿病的发生明显优于β受体阻滞剂[11、12] ，但与钙拮抗剂（CCB）比还有争论[13、14]。人们越来越感到β受体阻滞剂对糖耐量及胰岛素抵抗的不良作用，因此倾向于首选ACEI或ARB，其次选择小剂量噻嗪类利尿剂或吲哒帕胺类利尿剂[8、15]。对糖尿病人选择以ACEI（ARB）为基础同时合用吲哒帕胺类利尿剂，α1受体阻滞剂及非双氢吡啶类CCB或长效双氢吡啶类CCB都是较合适的。
3、盐敏感性高血压：常见于老年，糖尿病，肾衰及交感激活状态的高血压病人。占高血压病人群约30-40%。用常规降压药反应不佳时可考虑加入保钾及排钾利尿剂，利尿剂中降压疗效较好的是噻嗪类利尿剂及安体舒通，但有糖尿病时可考虑服吲哒帕胺，该药还有降白蛋白尿作用，当GFR<30%或有大量蛋白尿时则首选襻利尿剂。同时低钠饮食有些顽固性高血压病人经1周低钠饮食（20mEg/天，并用24小时尿钠监测），在原来降压药物不变的基础上血压明显得到控制。双氢吡啶类CCB（如：拉西地平）对老年高血压病人及中年盐敏感高血压病人24h动态血压日间血压下降明显优于盐不敏感组[16]。并与利尿剂等合用可增强降压效应。当胰岛素抵抗与盐敏感性高血压同时存在时如：糖尿病肾病病人血压尤其顽固性升高，不易控制。
4、呼吸睡眠暂停综合症（obstractive sleep apnea，OSA）：由于原发性高血压病人常有肥胖，极易有夜间睡眠障碍（鼾症），反复呼吸暂停引起低氧血症及高碳酸血症，刺激儿茶酚胺及皮质醇释放使夜间血压明显升高，胰岛素、糖代谢紊乱等病理生理改变，因此大约30%高血压病人伴OSA，OSA与高血压的因果关系尚需探讨。由于睡眠时呼吸暂停使病人不易进入深度睡眠和快速动眼睡眠，从而中枢性持续交感神经激活，夜间血压升高呈“非杓型”，表现为顽固性高血压。在降压药物使用上首先应按24hABPM结果来调整用药时间，一般在黄昏时服用中长效降压药较好。噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB无明显疗效。首选ACEI（如：西拉普利），由于对快速动眼相血压明显下降同时减少呼吸暂停的次数，例如个别病人首次服用洛汀新10mg后当晚立即鼾音减弱。而相比之下，β受体阻滞剂（美多心安）对快速动眼相无明显作用，呈中性。但心得安可增加呼吸暂停次数。α及β受体阻滞剂，阿罗洛尔也能有效的降低血压，部分改善睡眠呼吸暂停，其作用机理不清。凡是具有中枢抑制作用的药物如：降压“0”号（或复降片）及可乐定等应避免使用。在服用降压药物同时非药物治疗常也能有效改善OSA症状并降压。肥胖者减重10%即有效，鼻部堵塞性疾病或咽扁桃体手术患者行咽软腭成形术或夜间入睡后持续竞争正压通氧治疗（CPAP）均有一定疗效。但对严重的中枢型OSA即呼吸氧流及胸腹部呼吸运动均消失时只能行内科保守治疗[17]。
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